二大事故型理論｜不安全行動と不安全状態の現代解釈と対策設計

事故原因は「不安全行動」と「不安全状態」の二つに分かれる——この古典的な二大事故型理論は、20世紀初頭にハインリッヒが体系化して以来、ほぼ1世紀にわたり安全実務の土台になってきた。だが2020年代の安全工学・組織心理学の知見は、この二分法だけでは説明できない事故領域があることを明らかにしつつある。本記事では古典的分類を否定するのではなく、「現代版」として組織要因（管理ヒューマンファクター）を第3軸として加え、対策の優先順位（コントロール・ヒエラルキー）まで設計する読み解きを提示する。「行動 vs 環境」のどちらに投資すべきかで迷う管理者にとって、明日からの意思決定に直結する整理だ。

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二大事故型理論の起源と古典的フレームの限界

二大事故型理論の源流は、米国の労働安全研究者ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒが1931年に発表した『Industrial Accident Prevention』にある。彼は約75,000件の労災を分析し、「事故の88%は人の不安全行動（unsafe act）、10%は不安全状態（unsafe condition）、残り2%は不可抗力」と結論づけた。この比率はその後の研究で批判を受けつつも、二大事故型という分類枠組み自体は世界の安全実務に深く根を張り、厚生労働省の労働災害原因要素分析でも今なお採用されている。

古典的フレームの強みは「現場で観察可能な事象に基づいて分類できる」点だ。床に油がある（不安全状態）／保護具を着けていない（不安全行動）といった具体的な事実をベースに対策が立てられる。一方で、近年明確になってきた限界もある。

• 背景にある組織判断が見えない：保護具を着けない作業員を「不安全行動」として処理しても、そもそも保護具が足りない・暑さで現実的に着用不可能だった、という上位構造は記録されない。
• 複合事故を二分法で割り切れない：行動と状態が相互に誘発し合うケースが大半で、どちらか一方に分類する作業自体が恣意的になる。
• 設計段階の欠陥が分類されない：機械の安全設計そのものに問題がある場合、それは「不安全状態」と呼ぶには本質的すぎる。設計欠陥（design deficiency）として独立に扱うべき領域だ。

A10で扱った古典的整理を踏まえつつ、本記事では**「不安全行動・不安全状態・組織要因」の三軸モデル**として現代版を再構築する。

不安全行動の現代解釈——リスクテーキングとルーチン違反の心理プロセス

現代の安全心理学では、不安全行動を「結果」としてではなく「意思決定プロセス」として理解する流れが強まっている。なぜそのとき作業員はその行動を選んだのか、を構造的に説明する枠組みだ。

リスクテーキング行動の3要素

不安全行動が選ばれる場面には、おおむね次の3要素が同時に成立している。

1. リスクの過小評価：「これくらいなら大丈夫」という認知。過去の成功経験が判断を歪める「経験学習バイアス」が働く。
2. ベネフィットの過大評価：「早く終わらせて休憩したい」「上司に評価されたい」など、行動を取ることで得られる短期的メリットが脳内で増幅される。
3. 環境的トリガー：時間的プレッシャー、人員不足、上司の暗黙の期待など、行動を後押しする外部要因が存在する。

この3要素モデルは、英国HSE（Health and Safety Executive）が公表する『Reducing error and influencing behaviour』（HSG48）にも整理されており、行動変容を狙うBBS（Behavior Based Safety）の理論的土台にもなっている。

ルーチン違反（Routine Violation）の構造

ジェームズ・リーズンは『Human Error』（1990）で、意図的違反をルーチン違反・状況的違反・例外的違反の3類型に分けた。中でもルーチン違反は現場で最も頻発するタイプだ。

• 「手順を省略しても問題が起きなかった」という経験が積み重なる
• 結果として「省略版手順」が個人レベル、やがてチームレベルで標準化する
• 違反していること自体が忘却され、「これが本来の手順」だと誤認される

A10では意図的違反と非意図的エラーの大別を扱ったが、現代版ではここに**「組織がルーチン違反を放置・黙認してきた」というマネジメント側の欠落**まで掘り下げる必要がある。違反は個人の問題ではなく、組織が違反を許容する圧力（生産優先、人員不足、報告抑制）を設計しているケースが多い。

不安全状態の現代解釈——設計欠陥と管理不在を分離する

不安全状態についても、現代版では一段階深く分類する。「物が壊れている／環境が悪い」という現象レベルで止めず、その状態を生んだ上位要因まで遡る視点が標準化しつつある。

表層だけ直す対策は、同じ不安全状態が別の場所・別のタイミングで再発する。深層まで遡って初めて、恒久対策が成立する。

ISO 45001（労働安全衛生マネジメントシステム）の2018年版は、付属書A.6.1.2.2で**「物理的・化学的・生物学的危険源だけでなく、組織内のハザード（業務の組織化、過重労働、コミュニケーション欠如等）も対象とする」**ことを明示している。これは不安全状態の概念を「物理的状態」から「組織内ハザード」へと拡張した、現代版の典型例だ。

設計欠陥は「Prevention through Design」へ

米国NIOSH（国立労働安全衛生研究所）が推進する**Prevention through Design（PtD）**は、「事故は設計段階で防ぐのが最も効率的」という原則に基づく。後付けで防護カバーを取り付けるよりも、最初から人が危険領域に入らない設計にする方が、コストも有効性も圧倒的に優れているという考え方だ。

不安全状態を「現場の問題」として扱うだけでは設計欠陥は治らない。設計レビュー段階での安全アセスメント、調達仕様への安全要件組み込みまで踏み込むのが現代版の対策設計だ。

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第3軸「組織要因（管理ヒューマンファクター）」を加える

現代版・二大事故型理論の核心は、ここにある。古典分類では「Management」は不安全行動と不安全状態の背後に潜む共通要因として扱われてきたが、現代の組織安全論では独立した第3軸として明示するのが主流だ。

James Reasonのスイスチーズモデルが示すもの

リーズンが1990年に提示したスイスチーズモデルでは、事故は「ラテント・コンディション（潜在的条件）」と「アクティブ・フェイラー（顕在的失敗）」の組み合わせで起きる。

• アクティブ・フェイラー：現場で直接事故を引き起こす不安全行動・不安全状態（古典分類）
• ラテント・コンディション：組織の意思決定・資源配分・文化に潜む欠陥（管理ヒューマンファクター）

ラテント・コンディションは事故が起きるずっと前から組織内に存在する。「点検予算を削った」「教育時間を短縮した」「報告すると叱責される文化を放置した」——これらは現場の不安全行動・不安全状態を生み出す上流の管理判断だ。

管理ヒューマンファクターの具体例

組織要因を実務で扱うには、抽象論で終わらせず観察可能な事象に落とし込む必要がある。

注目したいのは、これらの管理ヒューマンファクターは現場では観察しにくい点だ。だからこそ、ヒヤリハット報告の本文を丁寧に分析し「なぜそのリスクテーキングが行われたか」「なぜその不安全状態が放置されたか」まで掘り下げる仕組みが要る。

A14で扱ったリーズン分類のスイスチーズモデルは、まさにこの組織要因を可視化する最強の道具立てだ。

OSHA・ILOの最新分類と二大事故型理論の整合

国際的な安全規格・指針は、二大事故型理論をどう取り扱っているか。最新動向を確認しておきたい。

米国OSHAの「Recommended Practices for Safety and Health Programs」

米国労働安全衛生局（OSHA）が2016年に改訂・公表した推奨実務では、ハザード（hazard）を「物理的・化学的・生物学的・人間工学的・心理社会的」の5カテゴリで整理している。不安全状態の現代版拡張に対応する分類だ。

特に注目すべきは「心理社会的ハザード（psychosocial hazards）」の追加で、過重労働・ハラスメント・組織的ストレスを正式なハザードとして扱う方針が明確になっている。これは古典的な「不安全状態」の枠を超え、組織要因を独立カテゴリとして扱う動きと一致する。

ILOの「OSH-GP21」と組織アプローチ

ILO（国際労働機関）が2022年に策定した『Global Strategy on Occupational Safety and Health 2024-2030』では、安全アプローチを個人レベル・職場レベル・組織レベル・社会レベルの4層で整理する方針が打ち出されている。これは二大事故型理論の二分法から、多層的アプローチへの明確なシフトと読める。

ILOの整理は、本記事で示す「三軸モデル」とほぼ同じ構造を持つ。古典的二分法に組織・社会の層を加えるのが国際標準の方向だ。

国内の動向：ISO 45001普及と労安衛法改正

国内では2018年のISO 45001発行以降、労働安全衛生マネジメントシステム（OSHMS）が大企業を中心に普及し、組織要因へのアプローチが定着しつつある。中央労働災害防止協会が公表する「労働安全衛生マネジメントシステム認定登録事業場一覧」（2024年時点）では認定事業場数が継続的に増加している。

労働安全衛生法も2014年改正でリスクアセスメントの努力義務を強化し、化学物質規制（2023年4月施行の新リスクアセスメント対象拡大）でも「組織として化学物質ハザードを管理する」枠組みが強化されている。

対策ヒエラルキー——「行動 vs 環境 vs 組織」の優先順位

ここまで分類論を整理してきたが、実務で最も重要なのは**「どこに投資すれば最も効率よく事故が減るか」の優先順位だ。米国NIOSHが標準化し、ISO 45001でも採用されているHierarchy of Controls（管理上の優先順位）**を、現代版・二大事故型と接続する。

Hierarchy of Controlsの5段階

このヒエラルキーが示すのは、**「人の行動に頼る対策（4と5）は最も優先順位が低い」**という事実だ。古典的な安全管理は教育とPPEを中心に組み立てがちだが、現代の安全工学では「人の判断・注意力に依存しない対策」をできる限り上位で設計することが推奨される。

「行動 vs 環境」議論の決着

「不安全行動が96%を占めるなら、行動変容に投資すべきだ」という主張をしばしば耳にする。しかしHierarchy of Controlsの枠組みから見ると、これは因果と対策を混同した議論だ。

• 事故の引き金が不安全行動であることと、対策として行動変容を選ぶことは別の判断
• 行動変容（教育・BBS）は重要だが、ヒエラルキーの第4層に位置する補助的対策
• 同じリソースを工学的対策（第3層）に投じれば、人の判断に依存しないため効果が安定する

つまり、現代版・二大事故型理論の対策設計は次のようになる。

1. 設計段階で排除・代替できる危険を最大限取り除く（第1-2層）
2. 残った危険には工学的対策で物理的に防護する（第3層）
3. 管理的対策で組織要因を整える（第4層）
4. 最後の防波堤としてPPEと行動変容を組み合わせる（第5層）

この順序で投資配分を見直すと、多くの組織で「教育・PPEに偏った安全予算」が「設計・工学的対策」にシフトする。中長期的には事故率の有意な低下が期待できる。

安全ポスト＋の4M分析と現代版・二大事故型の接続

安全ポスト＋のAIエンジンは、ヒヤリハット報告本文をMan・Machine・Material・Method・Managementの5軸（拡張4M）で自動分類する。この5軸は現代版・二大事故型理論と次のように対応する。

特にManagement軸の比重を月次・四半期で追跡することで、組織要因の関与度合いを定量化できる。「Management要因が継続的に20%以上を占める」「同じ管理要因が3カ月以上検出され続けている」といったシグナルは、現場対策ではなく経営層の意思決定が必要な兆候だ。

ヒヤリハット報告から組織要因の傾向分析まで一貫して扱える基盤が、現代版・二大事故型理論の対策設計には欠かせない。

よくある質問

Q. 古典的な二大事故型分類は時代遅れか？

時代遅れではない。観察可能な事象を素早く分類するフレームとして実用性は今も高い。ただし「現場の表層の事象」を分類するだけで止めず、組織要因という第3軸を加えて分析することが現代の標準だ。古典分類を捨てるのではなく、上位層を継ぎ足す形で運用するのが現実的なアプローチになる。

Q. 組織要因（管理ヒューマンファクター）はどうやって観察すればよいか？

直接観察は難しいが、ヒヤリハット報告本文の「なぜ／どうして」という背景記述から推定できる。「人員不足で確認を省いた」「予算が出ず古い設備を使い続けた」「報告したが対応されなかった」といった記述は、すべて組織要因のシグナルだ。匿名報告システムで本音を吸い上げる仕組みが前提となる。

Q. Hierarchy of Controlsで第5層（PPE）が最も優先度が低いのに、なぜ現場ではPPE中心になりがちか？

PPEは投資コストが低く、導入が早く、対外的にも「対策を打っている」と示しやすいからだ。一方で、第1-3層の設計・工学的対策は初期投資が大きく、効果が出るまで時間がかかる。短期評価サイクルで動く組織ほどPPE偏重に陥りやすい。経営層に「中長期の事故率」と「対策階層」を組み合わせて報告し、上位層への投資を継続的に説得することが必要だ。

Q. リスクテーキングを個人の責任で処理してはいけないのか？

処理すべきではない。リスクテーキングが起きる場面には、必ずリスク過小評価・短期ベネフィット過大評価・環境的トリガーの3要素が揃っている。3要素のうち少なくとも環境的トリガーは組織の責任領域だ。個人を叱責して終わる対応は、同じ環境に置かれた次の作業員が同じ判断をするリスクを温存する。組織要因まで掘り下げて初めて再発防止になる。

まとめ

現代版・二大事故型理論として押さえておきたいのは次の3点だ。

• 古典的な「不安全行動／不安全状態」の二分法に、第3軸として**組織要因（管理ヒューマンファクター）**を加えることが、ISO 45001・OSHA・ILOの最新動向と一致する
• 不安全行動はリスクテーキング・ルーチン違反として心理プロセスを構造的に分析し、不安全状態は物理的状態・管理不在・設計欠陥の3層で掘り下げる
• 対策投資はHierarchy of Controlsに従い、設計排除・工学的対策を上位、行動変容・PPEを下位として配分する。人の判断に頼らない設計が現代の安全工学の核心

ヒヤリハット情報をManagement軸まで分類できる基盤を持つことで、「行動 vs 環境」の議論を超え、組織要因まで含めた立体的な対策設計が可能になる。事故率を一段下げる次の打ち手は、現場の事象を組織の意思決定にまで翻訳する仕組みづくりにある。

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